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系统性红斑狼疮典型病例

发表:2014-06-13 浏览数: 收藏
    某女 ,54岁,主诉:皮疹、关节肿痛17年余,加重伴间断发热8月。
    患者于1996年发现“血小板减少性紫癜”后出现日晒时面部、四肢散在皮疹,未行相关治疗,皮疹渐消退;于1998年突发左踝关节肿痛,行走困难,遂至当地予以某药物静滴一次,具体用药不详,上述症状缓解,一月后复发一次,继行上述治疗后,病情稳定;自2003年双踝及双腕关节呈间断性肿痛,痛重时自予膏药外用,春、秋节易复发,近10余年未行系统检查及治疗;20132月份出现双踝、腕关节肿痛加重,渐及肘、肩、膝等关节,痛处肿胀、灼热,活动欠利,间断畏寒、寒战、发热、汗出,多在2000-2200,持续1-2小时,汗出热渐退,具体体温未测,期间出现双下肢及双手背重度水肿,遂至岳阳医院行相关检查,考虑“急性肾炎、RA”,未行任何治疗;于20132月门诊以“系统性红斑狼疮”收住院。
    起病后,患者精神、睡眠、食欲欠佳,头晕,心悸,偶有胸闷,侧卧时偶有右侧胸痛,偶有活动后气促,日晒时面部及外露四肢皮肤易出现皮疹,双手指遇冷变紫,牙齿部分变黑、脱落,口鼻稍干燥,双眼分泌物多,有异物感,眼泪少,食饼干、馒头需水送咽,记忆力减退,大便日一次,小便黄,偶色红,体力下降,近8月体重下降30-40余斤。
    查体:全身弥漫性皮疹,腰背部、双上臂、双下肢皮肤见陈旧性褐色斑块,部分脱屑,双耳后、胸前皮见暗红色皮疹,下颌、双足背及右前臂内侧皮肤见鲜红色皮疹,伴瘙痒,右侧面颊部皮下可触及一蚕豆大小质韧包块,左颈外侧皮下可触及一鸭蛋大、小质软包块,左肘屈侧及左前臂皮下均可触及一鹌鹑蛋大小包块,上述包块均边界清楚,无压痛,可轻度移动。口唇暗红,猖獗齿,咽部无充血,双侧扁桃体无肿大。双肩、肘、腕、膝、踝关节压痛、活动痛,双肘关节不能伸直,双手指、腕、踝关节稍肿胀,局部皮温略高,双手指及足背轻度水肿,行走欠利,双手握拳不拢,双手握物乏力。
    辅助检查:2013.10.8我院查肝功能: 谷丙转氨酶65U/L。大便常规正常。肝胆脾及双肾彩超:1.肝内多发实质性占位,2.胆囊结石  3.脾大 4.右肾囊肿伴钙化斑。 心电图示:1.窦性心律 2.频发性室性早搏,插入行室性早搏 3.T波改变。 CT示:1.左下外侧胸壁包裹性积液 2.主动脉型心脏、主动脉钙化 3.脾脏囊性病变。建议;增强扫描。MRI示:1.肝右叶后上段结节 考虑血管瘤可能性;不排除其它病变。建议增强扫描 2.肝脏多发小囊性病变  3.胆囊结石并胆囊炎   4.双肾、脾脏多发囊性病变。脾脏增大 5.右侧胸壁结节 多考虑为肿大淋巴结所致。
    中医诊断:风湿痹病(阴虚内热)西医诊断:1.系统性红斑狼疮 2.干燥综合症 3.心律失常 4.肝内多发实质性占位:肝血管瘤可能性 5.胆囊结石并胆囊炎 6.右肾囊肿伴钙化 7.其他疾病待排
    处理:1.中医四诊合参,辩证施治,证属“阴虚内热”,予以“养阴清热,疏经通络”治疗,中药方药:生石膏、知  母、甘草、 粳米、桂枝、太子参、生地、麦天冬各、玄参、花粉、桑枝、忍冬藤、金银花、加减,夜服木瓜风湿丸5g2.西医予甲泼尼龙免疫抑制、乐松消炎止痛、奥美拉唑抑酸护胃、迪巧及骨化三醇抗骨质疏松、头孢他啶抗感染、甘利欣及护肝片护肝等对症支持治疗。20天后复查,病情好转,继予以糖皮质激素、硫酸羟氯喹、护肝、护胃及补钙等治疗,关节痛、发热及皮疹基本控制尚可;201311月上旬食鱼火锅后出现右侧背部及右侧乳房下出现片状红色斑疹,时有烧灼痛,部分关节疼痛,遂再次入院,建议至皮肤科同时治疗,同时予以洁悠神、喷昔洛乳膏及含酚炉甘石外用,红色斑疹持续1月余后渐消退,20141月份及5月份再次入院,病情稳定,复查:201457日,抗双链DNA抗体:阴性。ANA 阳性。予以甲泼尼龙、甲氨喋呤、硫酸羟氯喹、护肝、护胃及抗骨质疏松及中药等治疗,病情稳定,继续巩固治疗,每三月复诊一次。建议心内、血液科、肾内、呼内、肝胆胰外科、口腔科、皮肤科等随访,每3-6月眼科查眼底及视野。
 
 
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